FORMULÄR vid medicinskt problem/sjukvård

"Enkelt" problem, som bör klaras av på 15-20 minuter kan bokas på knappen  "Pris + Boka"
 

Om mer komplexa problem skicka en fråga!

Fyll i formuläret nedan, kopiera och klistra in  i brevet som öppnas när du klickar på osn[at]airmedic.se.

Om medicinska frågor eller brådskande - SMS:a till 070-931 50 00

Om du har utskriftsmöjlighet så är det bra om du även skriver ut "formuläret" på papper och medför det till besöket - allt för att minimera tidsförlust vid eventuellt datakrångel.

Skriv "xxxxxxxx" för uppgifter du inte vill sända via e-mail!

Efternamn, Förnamn:

Födelsedata? ååmmdd :

Födelsenummer ( fyra "sista"):

E-postadress:
Adress: c/o, gata

Postnr:
Postort:

Telefon hem:
Telefon dagtid:
Mobiltfn:
Ev. frikort - nummer + giltighetstid
Sjukvård/behandling är ej Landstingssubventionerat. Frikort gäller ej.
Betalkort emottages.

Vad vill du att vi ska göra?:
Problembeskrivning?
Vad tror du själv är orsak?:
Om samband med dykning eller flygning var god skriv allra sist en redogörelse med tidsuppgifter och relevanta data.

Har du konsulterat annan vårdgivare för samma problem?
Pågår utredning eller behandling?
Om ja - vilka vårdgivare är inblandade och vad har gjorts och vad väntar?

Ev. pågående medicinering - namn + styrka?
Föreligger någon känd läkemedelsöverkänslighet?
Behövs receptförnyelse?

Föreligger önskemål om sjukintyg?
Eventuell "deadline" - resa eller liknande?
Annat som du bedömer att din läkare behöver veta?

Till sidans topp